证件名称

证件号码

联系电话

传真

电子信箱

邮政编码

联系地址

法

人

或

其

他

组

织

名称

组织机构代码

法定代表人

联系人

姓名

联系人

电话

传真

E-mail

联系地址

申请时间

         年         月       日

所需

信息

情况

所需信息的内容描述

所需信息的用途

获取信息的方式（可选）

邮寄       电子邮件        传真         自行领取

备注